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急进性肾小球肾炎的诊断治疗
解放军总医院肾科解放军肾病中心暨重点实验室 陈香美
急进性肾小球肾炎也称急性新月体肾炎（Rapidly Progressive Glomerulonephritis:RPGN）其病理改变以肾小球新月体形成为特点，表现为在短期内肾功能进行性下降（在三个月内GFR减少≥50%）的一组临床肾炎综合征。但病理改变有新月体形成，并不一定是RPGN； RPGN不一定都有新月体形成。
1914年Volhard和Fahr在一些发病后几周或几个月出现急性肾功能衰竭的病人尸检中，发现他们肾小球病理改变的共同特征为：毛细血管外增生（或新月体肾小球肾炎）；1942年Ellis将具有这些临床、病理改变的疾病称为：急进性肾小球肾炎。随后Davson等又发现系统性小血管炎病人、显微镜下多发小血管炎病人都有肾小球新月体形成。进一步人们发现：只要肾小球毛细血管破裂细胞和血浆蛋白进入鲍曼氏囊，就会发生新月体形成。因此，新月体形成可以在许多肾脏疾病中出现，然而非RPGN情况下，新月体出现的机会很少。
根据免疫组织学改变和血清中的标志物，60年代将RPGN可以分为以下三类。
1. 抗肾小球基底膜疾病，如Goodpatures病。免疫组织学改变为循环血液中有抗肾小球基底膜抗体存在，肾小球病理检查发现肾小球基底膜抗体沿基底膜呈线形沉积，血清中的可以检测到肾小球基底膜抗体。
2. ANCA相关的RPGN：包括Wegener's肉芽肿和显微镜下多发小血管炎。免疫组织学改变为肾脏显微镜下血管炎，而没有免疫球蛋白在肾小球沉积，可以有/或没有系统性血管炎的体征，血清学检测c-ANCA 或p-ANCA 阳性。
3. 继发性RPGN：包括系统性感染如链球菌感染后肾炎、感染性心内膜炎HIV，系统性免疫疾病如SLE，类风湿关节炎，以及其他肾炎出现的新月体形成，这类RPGN的免疫组织学改变为通常有免疫球蛋白在肾小球呈颗粒状沉积，新月体形成是其他肾炎的改变之一，血清学检查抗DNA 抗体阳性、冷球蛋白血症及补体减少。
1988年Couser将RPGN分为：I型（Anti-GBM disease）即抗GBM肾病；Ⅱ型（Immune complex）有免疫复合物沉积引起的颗粒状免疫荧光；Ⅲ型（Pauci-immune）组织改变以血管炎为主，没有或有少量免疫球蛋白沉积。目前此分型较常用。也有将RPGN根据ANCA 检测结果分为： ANCA阳性RPGN和ANCA阴性RPGN两大类。
Goodpastures病：抗基底膜抗体所致肾脏疾病的典型代表是Goodpastures病，所有年龄段的男女都可以发病，男/女比例不到2:1，发病高峰年龄在30岁左右，第二个高峰在60岁左右。引起抗基底膜抗体产生的原因，尚不清楚，但许多证据提示与遗传易感性与环境因素共同作用有关。50%～70%的患者有肺出血，是否引起肺出血，与环境因素关系密切，吸烟是引起肺出血的一个重要因素。鉴别诊断：①伴有血管炎的其他RPGN；②伴有急性肾小管坏死的肺炎；③同时引起肺肾损害的中毒性疾病；④伴有肺水肿的任何肾功能衰竭。治疗：应尽快控制肺出血和肾小球炎症，保护肺肾功能；长期目标是抑制抗基底膜抗体的产生。治疗措施包括：血浆置换（4L/d，连续14d），免疫抑制剂（环磷酰胺2.5mg·kg -1 ·d -1 ，逐渐减量至50mg，超过55岁者减量，白细胞3.5×10 9 ；强的松60mg/d，见效后每周按如下剂量减量（45，30，25，20，15 mg）。治疗效果取决于早期诊断，即时有效治疗。
Alport综合征肾移植后病人的抗GBM 疾病：Alport综合征本身由于缺乏抗GBM 抗体的抗原，不会发生抗GBM 肾病，但肾移植后可以发生抗GBM 肾病。典型病程是在初次肾移植后几个月，第二次肾移植后几天或几周内发病。治疗同原发性抗GBM 肾病，早期诊断比较重要，但诊断抗GBM 肾病的自身抗体检测，对该病不太敏感。
ANCA相关的RPGN：ANCA首先在小血管炎病人发现，后来发现它对Wegener肉芽肿和显微多血管炎具有高度的特异性。ANCA是针对的抗原较多，其中两个主要抗原是cANCA特异性的蛋白酶-3和/ANCA特异性的髓过氧化酶（MPO）。有足够的证据表明：ANCA与肾小球损伤有关，但它是导致损伤的原因还仅仅是一个表面现象，目前尚无定论。
ANCA相关的RPGN的治疗主要是环磷酰胺和强的松联合治疗，重症病人可以加甲基强的松龙或血浆置换。常规治疗对于没有进行透析的病人效果较好，对于已经透析的病人，血浆置换益处更大。
其他ANCA不相关的RPGN，如感染后的或非感染性疾病引起的RPGN，除了RPGN表现外，还有原发疾病的特点，治疗除控制原发疾病外，仍然是免疫抑制剂和血浆置换治疗。
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